פורטל נפגעי רשלנות רפואית ונזקי הגוף

העברת נטל הראייה על הגורם המטפל במצב בו קיים רישום לקוי

מאת: עו"ד אבי לוטן

לעיתים אנו נתקלים במקרים בהם כתוצאה מהיעדר רישום מפורט של המהלך הטיפולי נגרם לחולה נזק ראייתי שמעביר את חובת ההוכחה על הגורם המטפל.

כך למשל בע"א 8549/00 עמותת בית החולים משגב לדך ואח' נ' חאמד אחמד דאבש ואח' נדונה סיטואציה בה התובע נולד עם מום. בית המשפט קבע כי במקרה זה לאור חסרונו של פירוט נדרש בתיעוד מהלך הלידה מועבר נטל ההוכחה כי הנזק שנגרם ליילוד לא נגרם כתוצאה מהלידה עצמה על הגורם המטפל.

התובע נולד ביום 28.8.89 אצל בית החולים משגב לדך בירושלים, ועם לידתו אובחן כסובל משיתוק ע"ש ERB בגפו השמאלית - שיתוק חלקי של המקלעת העצבית הברכיאלית. הייתה זו לידה רביעית של האם, כאשר הלידה הראשונה הסתיימה בחיתוך דופן (ניתוח קיסרי).

במהלך הלידה הייתה אמו של התובע תחת השגחה של המיילדת. מאז ועד רגע הלידה עצמה אין רישום בעניין נוכחות הרופא. הרופא עצמו העיד כי הגיע כל חצי שעה-שעה לחדר הלידה. הרופא והמיילדת לא זכרו את הלידה ועדותם הסתמכה על הרישומים הרפואיים בלבד.

הפרקטיקה הנוהגת באותה עת בבית החולים הייתה, לפי עדותם של הרופא ושל המיילדת, שהלידות בוצעו על ידי המיילדות, פרט למקרים בהם היה צורך בנוכחות רופא. כשהתעורר הצורך - היו המיילדות קוראות לרופא.

עפ"י הרישום בגיליון מעקב הלידה היה משקלו של התובע בעת הלידה 3.715 גרם. לפני הלידה ניתן ליולדת חומר הנקרא פיטוצין, עקב חולשת צירים.

בסעיף "צורת הלידה" צוין - 'רגילה' ולא צוינו אירועים כלשהם שיש בהם לרמוז על קשיים במהלך הלידה או בחילוץ העובר. בגיליון לא נרשם כל פרט לגבי משך הלידה (שלבים ראשון, שני ושלישי), על אף המקום המיועד לכך בטופס.

ציון האפגר שניתן לילוד בדקה הראשונה לחייו היה 7 נקודות, ובדקה החמישית - 10 נקודות. ציון האפגר הוא ציון כולל המשקף את מצבו של התינוק בזמן שבו הוא ניתן לו והמשקלל 5 פרמטרים: נשימה, צבע, דופק, תגובה לגירוי וטונוס. כל פרמטר, במידה והוא תקין לחלוטין, מזכה ב-2 נקודות, באופן שהציון המקסימאלי הוא 10 נקודות. מצב העובר במשך הלידה ומצב הילוד לאחר הלידה סומנו כתקינים וצוין כי בוצעה לילוד 'שאיבה'.

כ-10 דקות לאחר לידתו נבדק התובע ע"י רופא ילודים, וממצאי הבדיקה נרשמו וצוינה לידה טראומטית. כמו כן אובחן שהתובע סובל משיתוק ע"ש ERB בגפה השמאלית העליונה, מגודש בפנים ומשטף דם בגפה השמאלית העליונה (המטומה). רופא הילודים נתן הנחיה לקחת מהילוד סימנים ולקבע את זרועו.

למשך השלב השני של הלידה קיימת חשיבות רבה להבנת מהלך הלידה וקשיים שייתכן והתעוררו בה. רישום פרטים בדבר משך השלב השני היה נותן אינדיקציה לגבי היותה של הלידה שגרתית או חריגה ולגבי הסתברות התגלותם של קשיים במהלכה. במקרה דנן אי הרישום הנ"ל הכביד על התובע בניסיונו להוכיח תביעתו, בעיקר לנוכח האבחנה בדבר מצבו כפי שנערכה ונרשמה זמן קצר אחר-כך, ע"י רופא הילודים.

בית המשפט קבע כי מכלול הראיות והעדויות בתיק מביאים למסקנה כי מאזן ההסתברויות מצביע על קיום רשלנות לכאורה מצד ביה"ח. מאזן זה, יחד עם הקביעה בעניין הרישום הלקוי בגיליון הלידה, מעבירים את נטל ההוכחה אל כתפיו של ביה"ח, שעליו להוכיח כי לא הייתה ידו ברשלנות שהביאה לנזקי התובע. ביה"ח לא עמד בנטל זה.

בית המשפט מציין כי הוכח שמעורבותו של הרופא התורן בתהליך הלידה הסתכמה במתן הזירוז לאם התובע עובר ללידה ובביצוע בדיקת חלל הרחם לאחריה. בדיקה זו הייתה, כאמור, חלק מהפרקטיקה הנוהגת לגבי נשים שעברו בעברן לידה בניתוח קיסרי.

אין מחלוקת בין הרופאים המומחים משני הצדדים כי בהתרחש היצרות כתפיים, העובר גדול מכדי שניתן יהיה לחלצו כרגיל בלידה וגינאלית. ראש העובר אמנם יוצא ללא תקלות אך לא כן הכתפיים, וכתוצאה מכך יש לחלץ את העובר בדרכים אשר עלולות לגרום לו נזק חמור, לעיתים עד כדי מוות. מרגע שיוצא ראש העובר ומתברר כי קיימת היצרות כתפיים, כמעט ולא ניתן למנוע את הנזק לעובר. עם זאת, הסיכון שבמהלך לידה תתרחש היצרות כתפיים ניתן לחיזוי מראש, במידה מסוימת של דיוק, והדרך למניעתה של היצרות כתפיים, מקום בו קיים חשש להתרחשותה, היא עריכת ניתוח קיסרי.

מספר אינדיקציות חשובות לסכנת היצרות הכתפיים הם: 1. משקל העובר - הוסכם כי משקל שאמור להדליק 'נורת אזהרה' הוא למעלה מ4- ק"ג. 2. משקלם של היילודים בלידות קודמות של האם. 3. משכי הזמן שאורכים השלב הראשון והשני בלידה.

התובע דנן נולד במשקל 3.715 ק"ג. הלידה הייתה כשלושה ימים לפני תאריך הלידה המשוער ובגיליון הלידה נרשם כי בבדיקה חיצונית נמצא שגודל הרחם תאם שבוע 39+. לא הייתה אם כן כל אינדיקציה לכך שמדובר בעובר גדול במיוחד (למעלה מ4- ק"ג). עפ"י הרישום בגיליון הלידה, היו הלידות הקודמות של אם התובע במשקלים 3.200, 3.300 ו3.500- ק"ג. משמע, גם משקלי הילודים בלידות הקודמות, לא היה בהם כדי להצביע על קושי צפוי.

עולה אפוא כי במקרה דנן לא התקיימו גורמי סיכון שמכוחם ניתן להסיק את חובתו של הנתבע לשקול אלטרנטיבת יילוד אחרת או לקיים פיקוח צמוד על הלידה. על מנת למצוא את הנתבע חייב ברשלנות, יש לבחון את התנהגותו ולהוכיח כי נהג באופן בלתי סביר.

עם זאת, ביהמ"ש קבע שהרופא התורן לא הנחה את המיילדת לרשום (את מה שמחייב הטופס לרשום) - מתי החל השלב השני של הלידה. בנסיבות אלה, אין ביהמ"ש סבור שניתן לייחס את האחריות לאי שקילת קיום האינדיקציה השלישית להיצרות הכתפיים על המיילדת בלבד, ובאחריות שילוחית למעשיה - על בית החולים. ודוק: יהיו אשר יהיו, ההוראות הפנימיות בבית החולים בשאלה מי צריך לרשום מה, או מי צריך להורות על רישום - הרופא האחראי אינו יכול להתנער מהחובה לנהל בעצמו רישום תקין, או לדאוג לכך שינוהל.

בענייננו, העיד הרופא, שיש רישום המבטא את נוכחותו ובדיקתו בשעה 20:30, אך מעבר לכך, הוא נהג להיכנס לחדר הלידה כל חצי שעה, שעה, מבלי שהדבר יירשם. מכאן, לדעת ביהמ"ש, יש להסיק, שעל פי גרסתו שלו, הוא נכח לפחות פעם אחת נוספת, לאחר הרישום שנערך בשעה 20:30. בין כך ובין כך, חובת רישום, (או הוראה לרשום) היא חובה המוטלת על הרופא עצמו.

בית המשפט קובע כי מעיון בעדויות הרופא והמיילדת, לא נמצא שהמיילדת הונחתה לרשום את השעה בה התחיל השלב השני של הלידה. על אף שהטופס מנחה לציין את השלבים - כך לא ארע. כל הנימוקים לגבי הנזק הראייתי, כוחם יפה, לא רק לגבי בית החולים (הפועל באמצעות שלוחיו), אלא גם לגבי הרופא. חובתו של הרופא בענייננו הייתה (בין השאר), לעקוב ולבדוק שאין התארכות בלתי סבירה של הלידה, ואם יש חשש כזה, לשקול האם יש צורך בניתוח קיסרי נוכח הרישומים הלקויים לא שכנע הרופא (בדיוק כשם שבית החולים לא שכנע), כי לא התרשל כלפי הקטין.

אשר על כן, קבע ביהמ"ש כי גם הרופא אחראי לנזק; אחריותו היא יחד ולחוד עם אחריות בית החולים.

כאשר נטל ההוכחה עובר אל כתפי הנתבע, עליו החובה להוכיח כי הנזק אכן ארע ברחם בתקופת ההיריון ולא במהלך הלידה. במקרה דנן הנתבע לא יכול היה ליתן הסבר מספק להיווצרות הנזק במהלך ההיריון.

שאלה נכבדה היא כיצד אירע שתינוק נולד כשהוא כחול, עם שטף דם בזרועו השמאלית ושיתוק של גפו השמאלית, ולממצאים אלו לא יהא כל זכר בגיליון הלידה. הרי אחד הפרמטרים לקביעת ציון האפגר הוא צבעו של הילוד. תמוה שלאחר 5 דקות נמצא צבעו תקין ע"י המיילדת (לאור ניקוד 10) ודקות אח"כ כחול, ע"י רופא הילודים.

נקבע כי לא עלה בידיו של ביה"ח לשלול את האפשרות כי משך השלב השני בלידת התובע התארך יתר על המידה והיווה המקור לנזקים שהוסבו לתובע. קיימת אפשרות כי השלב השני בלידה ארך למעלה משעה עד הלידה בשעה 22.40, זמן ממושך לאור היות אם התובע ולדנית. אין בגיליון הלידה רישום לגבי נתון חשוב זה. כפי שצוין, הבדיקה האחרונה המופיעה ברישומים נעשתה לאם התובע בשעה 20.30.

משלא עלה בידי ביה"ח להרים את הנטל להוכיח כי לא התרשל בטיפול בתובע, מצא ביהמ"ש כי הנזק התרחש בשעת לידתו כתוצאה מקשיים בחילוצו מבלי שהדבר מצא ביטוי מתאים בגיליון הלידה ובתיאור הילוד.

לאור כך קבע ביהמ"ש כי על הנתבעים לשלם לתובע את הסך של 852,075 ש"ח.

לגולשי הפורטל עומד ייעוץ ראשוני באמצעות עו"ד אבי לוטן המייצג מקרים קשים של רשלנות רפואית. פניה ישירה לעו"ד לוטן: 054-7930927. טל': 03-6916555, דוא"ל:lotanlaw@gmail.com