פורטל נפגעי רשלנות רפואית ונזקי הגוף

רשלנות רפואית באבחון גידול סרטני

מאת: עו"ד אבי לוטן

בת"א (ירושלים) 6410/04 עיזבון המנוחה ש.א ואח' נ' קופת חולים לאומית הוגשה תביעת רשלנות רפואית בגין רשלנות באיבחון גידול סרטני, דבר אשר פגע בסיכויי החלמתה של המנוחה מהמחלה.

המנוחה פנתה למומחית למחלות עור ומין בקופת החולים, בשל הופעת יבלת בכף רגל שמאל. ברישום הרפואי מיום 1.1.03 ציינה רופאת העור "יבלות כף רגל שמאל". המנוחה קיבלה 3 סוגי תרופות, לרבות משחה שמטרתה להסיר את היבלת (VERUCID), ומשחה נוספת מרככת (SALIKAREN). לאחר כשלושה שבועות פנתה המנוחה בשנית למרפאה ונבדקה על ידי רופאת העור, אשר ציינה בגיליון הרפואי "נגע נודולרי כף רגל שמאל אחרי ריכוך עם סליקרן, עם הפרשה מוגלתית הקפאה חשד לגרנולומה פיאוגניק (שגשוג שפיר של כלי דם, כלומר גידול שפיר) לפי דבריה במקום היתה שומה ללא ממצאים בבדיקתה".

ביום 29.1.03 פנתה המנוחה שוב לרופאת העור, אשר ציינה בגיליון הרפואי "שיפור חלקי ללא הפרשה המשך טיפול הקפאה. אבחנות: VERRUCA PLANTARIS חשד לפיאוגניק גרנולומה".

ביום 23.3.03 ביקרה המנוחה אצל רופא כללי. נרשם בפרק התלונות על פצע בכף רגל שמאל, 3 חודשים. למנוחה ניתן מרשם למספר תרופות והפניה לבדיקות דם. פנייתה הבאה של המנוחה לקופת החולים היתה רק ביום 4.5.03 והמנוחה הופנתה לבדיקת פודיאטור (כף רגל). ביום 14.5.03 נבדקה על ידי הפודיאטר. בביקורה הבא של המנוחה אצל הפודיאטור, מיום 11.6.03, אובחן נגע בכף הרגל בקוטר 5 ס"מ, שלדברי המנוחה בפרק התלונות מצבו השתפר מעט. הטיפול שניתן הוא "גילוח" השכבה העליונה של הנגע, והמנוחה הופנתה לביצוע ניתוח להסרת הנגע.

ביום 18.8.03 בוצעה כריתה נרחבת של הנגע בכף רגל שמאל. לאחר הסרת הנגע ושליחת הרקמה לבדיקה פתולוגית התקבלה תשובה שמדובר בגידול סרטני מסוג מלנומה (ULCERATED NODULAR MELANOMA) דרגה 5, בעובי של 1 ס"מ. ביופסיות מבלוטות במפשעה הראו חדירה של גרורות המלנומה לבלוטת הלימפה. בשל ממצאים אלו הופנתה המנוחה לביצוע דיסקציה (כריתה נרחבת) של בלוטות מהמפשעה השמאלית. הכריתה בוצעה בבית החולים הדסה הר הצופים ביום 23.9.03 ולאחריה הופנתה המנוחה להמשך טיפול במחלקה האונקולוגית.

מצבה של המנוחה הלך והדרדר בהדרגה, היא אושפזה פעמיים נוספות בבית החולים הדסה. המנוחה הפכה לחולה סיעודית המרותקת למיטתה, עד שביום 2.5.04, למרבה הצער, נפטרה מהתפשטות גרורתית של המלנומה.

מעיון בעדויות ובמסמכים מצטיירת תמונה שאינה חד-משמעית ביחס לשאלת היקפו וטיבו של הרישום הרפואי שערכו רופאי הנתבעת. מומחית בית המשפט ציינה בחוות דעתה, כי רישום הנתונים על ידי רופאת העור בדבר קיומה של שומה קודמת ומראה קליני שאינו חד משמעי ברשומה הרפואית מלמד כי רופאת העור היתה ערנית לדקויות אבחנת הנגע והקפידה לתעדן.
עם זאת, אישרה המומחית מטעם ביהמ"ש כי ישנם ליקויים וחסרים מסוימים ברשומות הרפואיות, ושנקבע שאילו אינן תקינות. ברשומות חסר מידע מהותי אודות בדיקתה של המנוחה וממצאי הבדיקה. בעיקר חסרים פרטים אודות תיאור הנגע לרבות צבעו, צורתו, גודלו, מועד הופעתו לראשונה, האם הנגע מדמם אם לאו, וכו'. אין חולק, כי פרטים אלו הם חיוניים שכן אלו הקריטריונים שמעוררים חשד לקיומה של מלנומה.

במצב דברים זה, הנזק הראייתי שגרמה הנתבעת מביא להיפוך בנטל הראיה, כך שהעובדות הרלבנטיות תיקבענה כטענת התובעים, אלא אם תשכנע הנתבעת שהעובדות הן כטענתה.

מומחית בית המשפט ממשיכה ומעידה, כי בעיניה אין זה תקין שרופאת העור לא שאלה את המנוחה מה עלה בגורלה של ההפניה לפלסטיקאי שנתנה לה בביקורה הקודם שבוע קודם לכן, ולשאלת בית המשפט האם רופא סביר בנסיבות העניין היה נוהג אחרת, השיבה בחיוב. עוד העידה, ביחס לביקור אצל רופא כללי, כי העובדה שהטיפולים שקיבלה המנוחה – משחות והקפאה – לא היטיבו עם הנגע, והפצע לא הגליד, היתה צריך לעורר חשד לקיומו של גידול.

ביהמ"ש קבע שאין קביעה שבכל מקרה של נגע בעור חייבים לשלוח לביופסיה, וזאת על אף העלות הנמוכה של הבדיקה. מומחית בית המשפט העידה, כי בדיקת ביופסיה באצבעות כף הרגל זו בדיקה כואבת ולכן הרופא חייב להפעיל שיקול דעת ואין הוא יכול לבצע רפואה דפנסיבית. אולם, הרופאה המומחית שמונתה ע"י ביהמ"ש קבעה כי האבחנה המבדלת שהועלתה על ידי רופאת העור, גרנולומה פיאוגנית, היא זו שהיתה צריכה לעורר חשד לגידול סרטני כך שמצופה היה ממנה לשלוח את המנוחה לבדיקת ביופסיה.

יוצא, אפוא, כי מומחית בית המשפט, וכך גם השופט, סבורים כי אופן הטיפול במנוחה היה שגוי בנסיבות העניין, וכך גם ההחלטה שלא לשלוח אותה לבדיקת ביופסיה. לכך יש להוסיף, לפי קביעת ביהמ"ש, כי נטל ההוכחה שהועבר לכתפי הנתבעת כתוצאה מהנזק הראייתי שגרמה לא הורם על ידה, וגם מטעם זה יש לקבוע כי התרשלה.

בתי המשפט הכירו בחובתו של רופא לעקוב, במקרים מסוימים, אחר התנהלותו של חולה, ולוודא כי ממלא הוא אחר הוראותיהם הרפואיות. מחד גיסא, הרישום הרפואי מעיד על כך כי רופאת העור נקטה אמצעי זהירות בביקורה השני של המנוחה אצלה, בכך שהפנתה אותה לבדיקת כירורג-פלסטיקאי. אולם לא היה בכך די. בהעדר רישום נוסף כלשהו בעניין זה, אין כל אסמכתא כתובה לדעת מה עלה בגורלה של הפניה זו, ואין אלא את עדותה של רופאת העור, שכן המנוחה לא יכולה להציג את גרסתה לנושא זה ובעלה האלמן העיד כי לא התלווה אליה לביקורים אצל הרופאים.

על פי דוקטרינת הנזק הראייתי, העדרו של הרישום בעניין זה יוצר חזקה כי לא בוצע כל מעקב רפואי אחר ההפניה לכירורג-פלסטיקאי, לבדוק אם אכן בוצעה הבדיקה ומה היו תוצאותיה. מאידך גיסא, סבר ביהמ"ש כי לא ניתן להטיל את מלוא האחריות בעניין זה עליה ועל הנתבעת ולהסיר כל אחריות מהמנוחה עצמה. המנוחה היתה אישה מן היישוב, ברת-דעת, המסוגלת לקחת אחריות לגורלה ולבצע את ההוראות הרפואיות שניתנו לה. עם זאת, היה על הנתבעת לחשוד בקיומו של גידול סרטני כבר בשלב מוקדם, ולשלוח את המנוחה לביצוע ביופסיה, ולפיכך אף אם לא נשקפה סכנה מיידית לחייה של המנוחה, המדובר היה בבדיקה חיונית ושומה היה על הנתבעת לבצע מעקב נאות בדבר ביצועה.

ביהמ"ש קבע שהנזק שנגרם, פטירת המנוחה, מורכב משני חלקים: חלק אחד של הנזק אינו עוולתי והוא עצם קינונה של המחלה אצל המנוחה. חלקו האחר של הנזק הינו עוולתי, והוא רשלנותה של הנתבעת.

מומחה התובעים סבור כי ככל שהמלנומה מתגלית בשלב מוקדם יותר סיכויי ההישרדות גבוהים יותר. מומחית בית המשפט קבעה בחוות דעתה, כי קשה להשיב על השאלה האם אבחון מוקדם יותר היה משנה את הפרוגנוזה של המנוחה, שכן יש תשובות שונות במחקרים שונים. ואולם, העובדה שכבר בעת האבחון הראשון היה מדובר בנגע יבלתי מלמדת, לשיטתה, כי המלנומה של המנוחה היתה מלנומה נודולארית, שהוא סוג הנושא פרוגנוזה רעה, כרוכה בשיעורי הישרדות נמוכים יותר, וסילוקה הכירורגי לא משנה עובדה זו לגבי חולים שכבר מקננות בגופם גרורות סמויות. עוד הוסיפה בחוות דעתה, כי לא ניתן להוציא מכלל אפשרות שגילוי מוקדם יותר וניתוח מוקדם היו יכולים לשפר את סיכויי ההחלמה של המנוחה, והיא היתה זוכה לתוחלת חיים ארוכה יותר.

בהסתכלות כללית, בתקופה שמאז ביקוריה הראשונים של המנוחה אצל רופאי הנתבעת (בינואר 2003) ועד לגילוי המחלה בפועל, חלה הידרדרות בסיכויי ההחלמה של המנוחה. די בתשתית הרפואית שהונחה לפני ביהמ"ש כדי להעריך בצורה מבוססת את הגריעה מסיכויי ההחלמה של המנוחה בעקבות התרשלות הנתבעת כדלקמן: סיכויי תמותה/הישרדות בינואר 2003 עמדו על 50%-50%, ואילו סיכויי תמותה/הישרדות בעת גילוי המחלה בפועל עמדו על 70%-30%.

ביהמ"ש הגיע לכלל מסקנה כי במקרה דנן ניתן וצריך לייחס למנוחה אשם תורם, ולו במידה מסוימת. על כן, בשים לב למכלול הנסיבות והשיקולים שפורטו סבר ביהמ"ש כי בשקלול סופי יש להעמיד את שיעור הפיצוי המגיע לתובעים על 25% מתוך כלל נזקיהם, והורה על סכום פיצוי של כ – 500,000 ₪.

לגולשי הפורטל עומד ייעוץ ראשוני באמצעות עו"ד אבי לוטן המייצג מקרים קשים של רשלנות רפואית. פניה ישירה לעו"ד לוטן: 054-7930927. טל': 03-6916555, דוא"ל:lotanlaw@gmail.com